Interventional Ultrasound of the Breast – Fornage

Interventional Ultrasound of the Breast

1 Equipment for Breast Ultrasound . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Transducers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Techniques Designed to Expand the US Field of View (FOV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Extended FOV Sonograms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Electronic Beam Steering and Trapezoidal FOV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Color and Power Doppler Imaging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Real-Time Spatial Compounding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Tissue Harmonic Imaging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Three-Dimensional US . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Automated Breast US . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Portable Laptop and Tablet/Smartphone-Based Scanners . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Elastography . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Contrast-Enhanced US . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Other Useless “Breakthrough” Imaging Techniques that Have Fallen
(or Will Fall) into Oblivion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2 Basic Breast Ultrasound Examination Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
General Considerations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Position of the Patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Position of the Sonologist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Selection of the Transducer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Grayscale Settings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Image Format and Size . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Color Doppler Settings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Correlation of US with Mammography and Other Imaging Modalities . . . . . . . . . . . 30
Lesion’s Location . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Shape . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Size . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Tissular Environment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Correlation Between US and Palpation Findings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Special US Examination Technique for Lesions Seen on Only One
Mammographic View . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Dynamic Maneuvers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Documentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
3 General Considerations in Ultrasound-Guided Percutaneous Needle Biopsies . . . . 41
Why a Percutaneous Breast Biopsy? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Who Performs Percutaneous Breast Biopsies? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Three Fundamental Steps of Percutaneous Needle Biopsy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Target Selection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Timing of Biopsy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Communication with the Pathologist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Why the Epidemic of US-Guided Breast Biopsies? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
4 Preparing for Ultrasound-Guided Biopsy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Patient Evaluation by Nurse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Role of US Technologist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Informed Consent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Time-Out Procedure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Patient Positioning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Proceduralist Positioning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Probe Selection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
US Guidance for Palpable Masses? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Selection of Biopsy Type . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
5 Basic Needle Insertion Techniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Anatomy of US Scan Plane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
In-Plane Needle Insertion Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
For FNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
For CNB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Vertical or Out-of-Plane Needle Insertion Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
How to Hold the Probe and Biopsy Needle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Freehand Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Documentation of Freehand US-Guided Procedures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Use of Needle Attachments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Training in Freehand Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Electronic Assistance Devices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
6 Fine-Needle Aspiration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Equipment Needed for FNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Transducer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Preparation of the Patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Tray for FNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Needles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Syringes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Material for Slide Preparation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
FNA Procedure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Assessment of Patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Skin Disinfection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Local Anesthetization . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Needle Insertion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Documentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Aspiration of Solid Masses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
How Many FNA Passes Are Necessary? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Nondiagnostic FNA Specimens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Placement of a Metallic Marker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Preparation and Processing of Specimen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Aspirate Recovery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Smear Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Slide Fixation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Slide Staining . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Liquid Specimen Preparation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Special Techniques to Enhance Cytological Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

Teamwork of FNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Postprocedural Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Reporting the Preliminary Cytological Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
7 Fine-Needle Aspiration of Cysts and Other Fluid Collections . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Simple Cysts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
“Non-simple” Cysts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Inspissated Cysts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Clusters of Microcysts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Complex Cysts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Inflammatory Cysts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Outside FNA Report Mentions “Atypical” Cells . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Cysts with Intracystic Neoplasms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Oil Cysts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Galactoceles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Other Fluid Collections . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Postoperative Collections . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Abscesses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
8 Fine-Needle Aspiration of Solid Masses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Benign Masses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Fibroadenomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Lipomas and Fat Lobules . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Hamartomas (Fibroadenolipomas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Fibrocystic Changes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Fat Necrosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Acute Inflammation, Mastitis, and Cellulitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Intramammary Lymph Nodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Papillary Lesions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Lactational Changes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Rare Benign Lesions Presenting as Masses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Benign High-Risk Lesions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Skin Lesions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Gynecomastia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Accessory Breast Tissue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Malignant Tumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Ductal Carcinoma In Situ (DCIS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Invasive Breast Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Local Recurrences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Metastases to the Breast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Lymphoma and Leukemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
9 Fine-Needle Aspiration in Breast Cancer Staging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Local Staging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
US Examination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
FNA Versus CNB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Multifocal Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Multicentric Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
US Versus Magnetic Resonance Imaging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
Regional Staging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
General Considerations in US-Guided FNA of Lymph Nodes . . . . . . . . . . . . . . . . 162
US Characteristics of Lymph Node Metastases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Which Node to Target? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Where to Sample Within the Abnormal Node . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
FNA or CNB? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Isolated Tumor Cells and Micrometastases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Placement of Tissue Marker in FNA-Proven Axillary Node Metastasis . . . . . . . . 178
Impact of an FNA-Positive Regional Node on the Cancer Stage . . . . . . . . . . . . . . 180
Axillary Nodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Intramammary Nodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Supraclavicular Nodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Cervical Nodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
Internal Mammary Nodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Contralateral Nodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Should Patients with DCIS Be “Staged” with US? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Distant Metastases and Other Lesions Detected During US Staging . . . . . . . . . . . . . 232
Metastases to Muscles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
Bone Metastases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Metastases to Other Organs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Miscellaneous Benign Lesions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
10 Advantages and Limitations of Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration . . . . 243
Advantages of US-Guided FNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Limitations of US-Guided FNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
11 Errors and Pitfalls in Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration . . . . . . . . . . . . 247
Poor US Visualization of Lesion Detected with Another Modality . . . . . . . . . . . . . . 247
Multiple Potential Targets on US . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Ballistic Errors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Aspiration of Least Cellular Part of Target . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
Poor Aspiration Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
Nondiagnostic Specimens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
Errors in Cytopathological Interpretation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
False-Negative Diagnoses of Breast Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
False-Positive Diagnoses of Breast Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
Avoiding Pitfalls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
The Rule of Concordance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Teamwork . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
12 Core-Needle Biopsy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
CNB Devices. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Spring-Activated Cutting Devices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Non-Spring-Activated CNB Devices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
Which Needle Gauge to Use? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
Historical Perspective . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
Our Experience at MD Anderson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Preparation for CNB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Sterile Tray . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Patient Assessment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
Positioning of Equipment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266

Disinfection of the Skin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
US-Guided Local Anesthesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
Technique of US-Guided CNB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Planning the Needle’s Trajectory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Needle Insertion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Optimizing Needle Visibility . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
Firing the Biopsy Gun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Documentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
Needle Removal and Core Recovery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
Coaxial CNB Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
Where to Shoot? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
How Many Cores Should Be Taken? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
“Needle-Bending” Artifact . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
Processing the Cores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
Standard Recovery and Transfer of Cores to the Pathology Department . . . . . . . . 301
Special On-Site Processing of Cores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
Errors and Pitfalls in CNB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
Only Part of the Needle Shaft (Not Its Tip) Is Displayed
on Longitudinal Sonograms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
Volume Averaging Artifact . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
Indications and Contraindications for US-Guided CNB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
What to “Core” with US Guidance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
What Not to “Core” with US Guidance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
Role of the Technologist in the Decision to Biopsy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
Role of the Patient in the Decision to Biopsy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
Skin Biopsy with CNB Device . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
Placement of a Metallic Tissue Marker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
Post-CNB Care and Instructions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
13 Vacuum-Assisted Biopsy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
History of VAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
Current VAB Devices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
Miniaturized Battery-Powered VAB Devices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
Single-Core VAB Devices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
Standard Technique of US-Guided VAB. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
Advantages of VAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
Limitations of VAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
When to Use US-Guided VAB? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
14 Choosing the Biopsy Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
MD Anderson Approach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
When the Presence of Fluid Is Suspected . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
When a Suspicious Solid Mass Is Present . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
When a Fibroadenoma-like Lesion Is Present . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
When an Expert Cytopathologist Is Not Available . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
Bigger Is Not Better . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
Points to Remember . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
15 Biopsy Markers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
Background and Rationale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
Currently Available Biopsy Markers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
Plain Metallic Markers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
Markers Specifically Designed for US Visibility . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
Marker Placement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
Markers Deployed After VAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
Markers Deployed After CNB or FNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
Post-procedural Mammograms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Do We Need to Place a Marker After Every US-Guided Needle Biopsy? . . . . . . . . . 351
Overuse of Markers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
Problems Associated with Biopsy Markers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
Non-visibility of Markers on US . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
Confusion Between Multiple Markers Placed in the Same Breast . . . . . . . . . . . . . 357
Migration of Markers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
Breaking Off of the Marker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
Safety of Markers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
Pain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
Intraoperative US Localization of a Marker That Is Missing on Specimen
Radiographs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
Transection of a Metallic Marker During Sectioning of the Surgical Specimen . . . . 360
Intraoperative Loss of the Marker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
Empty Applicator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
Biopsy Marker Becomes a Suspicious Target . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
Biozorb Marker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
Ideal Biopsy Marker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
16 Complications of Percutaneous Needle Biopsy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Pain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Hemorrhagic and Vascular Complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368
Hematomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368
Pseudoaneurysms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
Mondor’s Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
Infection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
Damage to Breast Implants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
Pneumothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
Milk Fistulas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
Malignant Seeding Along the Needle Track . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
Injuries to the Operator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Interference of Post-biopsy Changes with Subsequent Imaging . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Psychological Impact of Breast Biopsy on Patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
17 What Not to Biopsy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
General Requirements for US-Guided Needle Biopsies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
Factors Leading to Unnecessary US-Guided Biopsies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
Lack of Expertise in Interpreting Breast Sonograms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
Assumption That a Breast Biopsy Is Harmless . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Breast Imager’s Fear of Missing a Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Patient Anxiety . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Other Factors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Cost of Unnecessary Breast Biopsies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Solutions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Adequate Training in Breast US . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Mentoring and Coaching . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Dedicated Subsection of Interventional Breast US Imagers . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Follow-Up Imaging Recommendations When a Biopsy Is Not Done . . . . . . . . . . 398
What Not to Biopsy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398
Lesions That Are Not “Real” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398
Lesions Whose US Appearance Is 100% Benign in Patients Without a
History of Breast Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398
Other Examples of Lesions That Should Not Be Biopsied . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398
Reference . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400
18 Keys to Success in Ultrasound-Guided Breast Biopsy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
Practice on Phantoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
Communication with an Experienced Breast Pathologist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
Teamwork . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
Concordance Between Imaging Findings and Biopsy Result . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
Reporting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
Careful Target Selection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
19 Ultrasound-Guided Localization of Nonpalpable Lesions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
Needle and Wire Localizations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
Localization with Colored Substances . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
Dyes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
Carbon Black Suspension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
Limitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
Radioactive Seed Localization . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
Seeds . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
Technique of US-Guided RSL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
Using More than One Seed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412
Advantages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412
Limitations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
Complications and Other Problems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Other Techniques of Localization Using Radioactive Substances . . . . . . . . . . . . . . . 418
Radioguided Occult Lesion Localization (ROLL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418
Sentinel Node and Occult Lesion Localization (SNOLL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418
Skin Marking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418
Localization with US in the OR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
Historical Perspective . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
Logistical Requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
Technique of IOUS Localization . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
Advantages of IOUS Localization . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
Emerging Localization Techniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
Magnetic Seed Localization . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
Localization Using a Magnetic Occult Lesion Localization
Instrument (MOLLI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
Localization Using Radio Waves and Infrared Light . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
Localization Using Radiofrequency Identification Tags . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
20 Other Ultrasound-Guided Interventional Procedures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Percutaneous Ductography . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Injection of Radionuclide for Lymphoscintigraphy and Sentinel Node Biopsy . . . . . 431
Sentinel Node Identification with Contrast-Enhanced US . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432
Placement of Brachytherapy Devices in the Postoperative Cavity . . . . . . . . . . . . . . . 433
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434
21 Percutaneous Ablation of Breast Masses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
General Considerations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
Techniques of PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436
Thermotherapy Techniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436
Cryoablation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441
Irreversible Electroporation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450
Questions and Concerns About US-Guided PA of Breast Cancer . . . . . . . . . . . . . . . 451
Inability to Determine Margin Status After PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
Who Is a Candidate for PA? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
What Follow-Up Is Needed After PA? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
Long-Term Cosmetic Results . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
More Studies Are Needed to Optimize the Parameters Used
for PA Techniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
Long-Term Disease Control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
Operator-Dependence and Required Expertise in US-Guided Interventions . . . . . 452
Who Should Perform PA? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453
Index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455